58-540 KARPACZ
ul. Na Śnieżkę 16
tel./fax (0-75) 7619 376
e-mail: schronisko@samotnia.com.pl
http://www.szkolagorska.com






Zgłoszenie do udziału w imprezie organizowanej przez SZKOŁĘ GÓRSKĄ

Nazwa Imprezy Termin











 
Imię i Nazwisko
Adres i numer telefonu
Adres e-mail
PESEL
Wysokość zaliczki
Podpis
1

         
2

         
3

         
4

         














 

 
RAZEM
........................




Zaliczka w wysokości 30% wartości imprezy została wpłacona na konto:

IDEA BANK S.A.:
03195000012006005853840002

Rezerwacja imprezy będzie aktualna od momentu wpływu deklarownej sumy zaliczki na konto.


Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgodyé na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych, do celów statystycznych i marketingowych Szkoły Górskiej.
Zgodność zawartych w umowie danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

..............................................................
(czytelny podpis uczestnika i data)